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WEB問診票｜宇都宮市の【つちさわデンタルクリニック】

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    現在妊娠ヶ月
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    喫煙：
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    年前から。それまで1日平均本
    飲酒：
    1日平均本
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    麻酔・抜歯などで具合が悪くなったことがありますか？※複数選択可
    最後に歯科医院を受診したのはいつ頃ですか？
    最後の受診：ヶ月前

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    今回の治療の希望を教えてください※複数選択可
    ご来院となったきっかけ
    来院予定日 (予約日)
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